Anamnesebogen Herz-CT

Patient

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Vorname Nachname

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männlich

weiblich

keine Angabe

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TT Punkt MM Punkt JJJJ

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Überweiser

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Telefon

Wunschort der Untersuchung

Xcare im Marienhaus Klinikum Saarlouis

Xcare am Winterberg Saarbrücken

schnellst möglicher Termin

Anamnese

vaskuläre Vorerkrankungen (u.a. pAVK, Arteriosklerose)

Schmerzen sind belastungsabhängig

Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar

Patient vermutet, dass der Schmerz vom Herzen kommt

AV-Block (II° oder III°) bzw. Sinusknotensyndrom

Schwergradiges Asthma mit Dauermedikation

Aortenklappenstenose/HOCM

Vortestwahrscheinlichkeit für eine koronare Herzerkrankung

% (muss auf dem Überweisungsschein vermerkt sein)

Medikation

Calciumantagonist (Diltiazem/Verapamil)

Phosphodiesterasehemmer (u.a. Sildenafil (Viagra) und Taldalafil)

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*Gender-Hinweis

Auf x-care.de wird aus Gründen der besseren Lesbarkeit auf die gleichzeitige Verwendung der Sprachformen männlich, weiblich und divers (m/w/d) verzichtet.

Sämtliche Personenbezeichnungen gelten im Sinne der Gleichbehandlung grundsätzlich für alle Geschlechter. Die verkürzte Sprachform hat ausschließlich redaktionelle Gründe und beinhaltet keine Wertung.